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1. Name Erwachsenen-Vertretung
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Bitte wählen Sie aus was auf Sie zutrifft.

1. Ich habe keine Beeinträchtigung.
2. Ich habe eine starke Sehbeeinträchtigung.
3. Ich bin blind.
4. Ich benutze einen Rollator.
5. Ich fahre mit einem Rollstuhl.
6. Ich bin hörbeeinträchtigt.
7. Ich bin gehörlos.
8. Ich habe Lernschwierigkeiten.
9. Ich habe Epilepsie.
10. Ich habe Diabetes.
11. Ich bin allergisch auf
12. Ich habe eine andere Beeinträchtigung

1. Ich brauche Hilfe, wenn ich auf das WC muss.
2. Ich brauche Hilfe beim Gehen.
3. Ich brauche Hilfe beim Essen und Trinken.
4. Ich brauche Hilfe bei der Orientierung.
5. Ich brauche Hilfe bei

Das ist wichtig, wenn es einen Notfall gibt.
Bitte kreuzen Sie an, was auf Sie zutrifft.

1. Ich wohne in einer eigenen Wohnung.
2. Ich wohne bei meinen Eltern oder bei Verwandten.
3. Ich wohne in einer Einrichtung.

4. 
   Wenn Sie bei Ihren Eltern oder bei Verwandten wohnen:

5. Name von den Eltern oder Verwandten
6. Telefon-Nummer


Wenn Sie in einer Einrichtung wohnen:

7. Name von der Einrichtung
8. Telefon-Nummer
9. E-Mail

Das ist wichtig, wenn es einen Notfall gibt.

1. Name von der Einrichtung
2. Telefon-Nummer
3. Ich arbeite nicht. / Ich arbeite nicht mehr.

1. Ich komme selbständig zum Kurs.
2. Meine Eltern oder andere Verwandte fahren mich zum Kurs.
3. Jemand von meiner Wohn-Einrichtung fährt mich zum Kurs.
4. Jemand von meiner Arbeits-Einrichtung fährt mich zum Kurs.

1. Ich komme selbständig nach Hause.
2. Meine Eltern oder andere Verwandte holen mich vom Kurs ab.
3. Jemand von meiner Wohn-Einrichtung holt mich ab.
4. Jemand von meiner Arbeits-Einrichtung holt mich ab.

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